Op de foto hierboven zien we Professor Hanno Pijl, Dr. Ir. Ben van Ommen en Dr. Stephen Phinney in gesprek tijdens het eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door TNO en het Leids Universitair Medisch Centrum LUMC. Foto gemaakt door Wim Tilburgs.

From Diabetes Care to Diabetes Cure

The Integration of Systems Biology, eHealth, and Behavioral Change.

Dit is de Engelstalige titel van het de review die is geschreven door:

Ben van Ommen, Suzan Wopereis, Pepijn van Empelen, Hilde M. van Keulen, Wilma Otten, Marise kasteleyn, Iris M. de Hoogh, Mattijs E. Numans, Andrea W.M. Evers en Hanno Pijl.

Van zorg voor diabeten naar het genezen van diabetes type 2.

De integratie van systeembiologie¹, eHealth² en gedragsverandering.

Abstract

Gezien vanuit onze biologie zijn het merendeel van de processen die insuline resistentie veroorzaken welke uiteindelijke leiden tot diabetes type 2 omkeerbaar. Dit maakt de ziekte in principe omkeerbaar en geneesbaar door aanpassing van voedings- en beweeg-patronen, vooral als deze in een vroeg stadium van de ziekte worden toegepast³. Helaas wordt deze aanpak nog niet volledig toegepast binnen de huidige ziekenzorg vanwege een groot aantal nog te overkomen hindernissen bij de invoering hiervan.

Dit artikel bespreekt de stand van de wetenschap op alle gebieden die te maken hebben met een op diabetes gerichte therapie en bespreekt de wetenschappelijke en technologische vooruitgang die moet worden geïntegreerd in een systeembenadering van een op duurzame leefstijl gebaseerd zorgstelsel en economisch stelsel.

De implementatie van leefstijl als medicijn vereist gepersonaliseerde en duurzame aanpassingen van de leefstijl, die alleen kunnen worden behaald door een systeembenadering, inclusief alle relevante aspecten (gepersonaliseerde diagnose, gepersonaliseerde voeding, fysieke activiteit en stressmanagement, zelfontwikkeling, motivatie, participatie en gezondheidsvaardigheden, allemaal gefaciliteerd door blended care² en ehealth. Invoering van een dergelijke systeembenadering bij type 2-diabetestherapie vereist niet alleen een gecoördineerde actie van veel belanghebbenden, maar ook een verandering in de gezondheidszorgeconomie, met nieuwe winnaars en verliezers. We roepen op tot actie om deze verandering ook daadwerkelijk te starten. (Noot: Deze website is mede opgezet om deze oproep te ondersteunen). De hier voorgestelde oplossing voor een ziekte als diabetes type 2 is ook te vertalen naar andere leefstijl gerelateerde aandoeningen.

Inleiding

De huidige gezondheidszorg op het gebied van leefstijlgerelateerde ziekten richt zich niet op het omkeren van de oorzaak van de ziekte, maar eerder op het beheersen van ziektevertragingen door het manipuleren van biochemische routes (gluconeogenese door metformine, hepatische cholesterolsynthese door statines, insulinesecretie door sulfonylureas, vetzuren beheersing door PPAR-agonisten, enzovoorts). Hiervoor is een groot repertoire aan hulpmiddelen, technologieën en medische behandelingen ontwikkeld. Chronische ziektezorg en (cardiovasculair) risicobeheer zijn dankzij deze mogelijkheden enorm verbeterd. We komen echter in de situatie dat de zorg voor ziekten te duur wordt, met een aantal belanghebbenden die ofwel financieel profiteren van de status-quo, ofwel moeite doen om het te ingewikkeld te maken. Ook handhaven ongunstige drijfveren in onze gezondheidszorgeconomie deze situatie, omdat alleen reductionistische oplossingen kunnen worden geoctrooieerd. In de context van ons huidige zorgstelsel worden burgers in de letterlijke zin van het woord patiënten: geduldig behandelingen ondergaan in plaats van een actieve rol spelen in hun eigen gezondheidszorg.

Uiteindelijk is dit een inefficiënte aanpak voor de behandeling van de zogenaamde ‘leefstijlgerelateerde ziekten’, waaronder metabool syndroom, obesitas, diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Bovendien weten we nu dat onze leefstijl een belangrijk aandeel  heeft in de ontstaan van vele andere ziekten [bijvoorbeeld  Ontstekingsziekten zoals reumatoïde artritis, COPD, gastro-oesofageale refluxziekte, osteoartritis, neurologische ziekten zoals Alzheimer en multiple sclerose en specifieke vormen van kanker.

In de afgelopen 10 jaar werd een geïntegreerde visie op gezondheid en gezondheidszorg ontwikkeld, waarbij gezondheid als een systeem (dwz inclusief systeembiologie-concepten en -technologieën), de ontwikkeling van ziekte uit gezondheid als een continuüm en het exploiteren van deze middelen naar “P4- geneeskunde “(Predictive, Personalized, Preventive en Participatory). 

Het gepersonaliseerde aspect kwam voort uit de mogelijkheden om de causale mechanismen te kwantificeren die verband houden met ziekte prepositie (genetica) en ontwikkeling (milieu), terwijl het participerende aspect zowel betrekking had op de eigendom van gezondheid en medische gegevens als op de noodzaak voor patiënten om optimale controle te hebben van alle aspecten van hun eigen gezondheid, die alle bio psychosociale aspecten omvatten. In dit artikel zullen we ons toeleggen op diabetes type 2 als een voorbeeld van een leefstijl gerelateerde ziekte, maar zeer vergelijkbare concepten en benaderingen zijn geldig voor vele andere ziekten.

Het theoretisch kader van P4-geneeskunde en P4-gezondheid is nu solide, maar toch moeilijk te vertalen naar de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg om een ​​aantal redenen, meestal in verband met tegenstrijdige belangen van belanghebbenden en implementatiekosten. Sommige voorbeelden zijn in opkomst, maar meestal in een experimentele en kostbare omgeving

Diabetes type 2 is ook interessant omdat de ziekte niet alleen een onderdeel is van een overgang van gezondheid naar het optreden van meerdere aandoeningen tegelijk, maar ook in grote mate omkeerbaar en geneesbaar met relatief eenvoudige middelen, zodra P4 of P6 goed is geïmplementeerd, zoals hieronder zal worden aangetoond.

Type 2-diabetes is een “genotype-omgevingsinteractie-ziekte”, waarbij het diabetische fenotype tot uitdrukking wordt gebracht als een resultaat van geaccumuleerde milieudruk (verkeerd dieet, te weinig lichaamsbeweging, verstoorde slaap en te veel stress) in combinatie met genen die individuen maken vatbaar voor de ziekte. In de afgelopen 50 jaar is onze omgeving zodanig veranderd dat de last van alle vier genoemde componenten is toegenomen. Omkering en genezing van diabetes type 2 moet dus worden gericht op

  1. Biologische omkering met behulp van leefstijl als medicijn.
  2. Het omgaan met de omgevingsfactoren door middel van gedragsverandering
  3. Het omgaan met de omgevingsfactoren door middel van sociaaleconomische veranderingen.

Al deze drie gebieden zullen worden besproken.

Daarom moet de zorgaanpak met betrekking tot leefstijlgerelateerde ziekten veranderen. Grote gezondheids- en economische winsten kunnen worden behaald als iedereen een “optimale” leefstijl zou aannemen. Dit artikel presenteert overvloedig wetenschappelijk bewijs dat belangrijke verminderingen van obesitas, type 2 diabetes en cardiovasculaire aandoeningen kunnen worden bereikt door middel van leefstijlinterventies. In feite zijn de (economische) voordelen van een op leefstijl gebaseerde therapie voor type 2 diabetes aangetoond in een 10-jarige studie. Toch komt de introductie van een nieuw gezondheidszorgsysteem voor leefstijlgerelateerde ziekten (zowel therapie als preventie) om een ​​aantal redenen niet uit de verf, zoals in dit artikel wordt besproken. Een van de belangrijkste redenen om in de klinische praktijk geen leefstijlinterventies te gebruiken, is de moeilijkheid om de veranderingen te ondersteunen. Op de korte termijn of in een strikt opgelegde leefstijl kan verandering worden bereikt, maar op de lange termijn vervagen de veranderingen op het gebied van leefstijl snel door het gebrek aan ondersteuning en de vele tegenwerkende stimuli van druk vanuit de omgeving. Andere belangrijke redenen voor het falen van leefstijl als medicijn zijn het gebrek aan economische voordelen in de context van het huidige zorgmodel; en het niet gebruiken van een systeembenadering in plaats van reductionistische veranderingen. De theorie en praktijk verschillen dus en we worden geconfronteerd met een multifactoriële uitdaging, die de verwijdering van economische, sociale, psychologische en biologische barrières vereist.

Een heroriëntatie van gezondheidsonderzoek en -zorg is nodig, te beginnen met het (her) definiëren van de gezondheid en de onderliggende mechanismen ervan, in het besef dat geïntegreerde, participatieve en gepersonaliseerde gezondheidsoptimaliseringsstrategieën nodig zijn, herontwerp van de methoden om de gezondheid te kwantificeren in de richting van de ontwikkeling van een nieuwe generatie biomarkers voor de gezondheid, leefstijlinterventies, ondersteunende hulpmiddelen en economische waarden, allemaal gericht op zelfbekrachtiging, zoals hieronder opgesomd.

1. Heroriëntatie op flexibiliteit als kernkenmerk van fysiologie, waardoor omkeerbaarheid van ziekte mogelijk wordt.

2. Diagnose moet veel meer kwantificeren dan de medische toestand. Er is een 360 ° -diagnose nodig die bepaalt dat alle relevante biologische, sociologische, psychologische en contextuele omstandigheden van de patiënt en het traject naar ziekte moeten worden geïdentificeerd en gekwantificeerd om het individu in staat te stellen een duurzame en waarneembare verandering van leefstijl te bereiken.

3. Interventies moeten alle relevante bio-socio-psycho-economische factoren omvatten en dus van reductionistisch naar systemisch en van generiek naar afstemming op persoonlijke doelen veranderen.

4. Motivatiehulpmiddelen zijn nodig in de vorm van persoonlijke coaching en ICT-ondersteuning.

5. Gezondheidsvaardigheden moeten worden verbeterd als onderdeel van persoonlijke gezondheidsautonomie.

6. Behandeling van persoonlijke gezondheidsgegevens moet volledig opnieuw worden gericht door de burger / patiënt in staat te stellen hun gezondheidsgegevens te valoriseren voor persoonlijke gezondheid en onderzoek.

7. Samen moet dit de basis leggen voor zowel een nieuwe benadering in leefstijlgerelateerde gezondheidswetenschappen als voor gezondheidseconomie.

Elk van deze aspecten wordt verder beschreven in de onderstaande paragrafen.

De biologie.

Type 2 diabetes kan worden genezen.

Hoewel de definitie van “genezing”, “omkering” of “remissie” van type 2-diabetes een punt van discussie was, hebben verschillende bewijzen aangetoond dat T2D een reversibele ziekte is. Bariatrische chirurgie leidt over het algemeen tot remissie van diabetes type 2 bij obese mensen, hoewel met grote heterogeniteit bij patiënten. De mechanismen worden niet volledig begrepen, maar het herstel van bètacelfuncties lijkt beperkt te zijn. Leefstijlinterventie kan leiden tot significante verbeteringen in risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij T2D-patiënten, zoals blijkt uit een meta-analyse van studies. De meeste van deze studies evalueerden relatief “milde” mono-disciplinaire interventies (dat wil zeggen alleen voedingsadviezen, of onderwijs, fysieke activiteit, algemeen advies, enzovoorts.).Deze worden hieronder in detail besproken. Intensieve leefstijlinterventiestudies hebben zeer veelbelovende resultaten opgeleverd. Omkering van diabetes type 2 door het weglaten van suiker en zetmeel uit het dieet kan de behoefte aan glucoseregulatiemedicatie verminderen of zelfs afschaffen. Toch, vanuit een mechanistisch oogpunt, zou genezing alleen worden bereikt als laag-gradige ontstekingen en oxidatieve schade worden omgekeerd, insulinegevoeligheid is hersteld in alle relevante organen en insulineproductie door de bètacel voldoende is. De insulinegevoeligheid van organen kan worden hersteld door verschillende leefstijlinterventies, voornamelijk door gewichtsverlies en vermindering van vetafzettingen in de verschillende organen. Dit wordt besproken in de volgende paragrafen. Verbetering van de bètacelfunctie door levensstijlinterventie werd beschreven door professor Roy Taylor. Recent mechanistisch bewijs dat door voeding veroorzaakte bètacelregeneratie documenteert, draagt ​​bij aan het verhaal. Ten slotte kunnen verschillende “atypische” vormen van diabetes, meestal met een monogene oorsprong, niet worden genezen door verandering van leefstijl alleen (hoewel verandering van leefstijl een grote invloed heeft op de metabolische controle, zelfs bij die patiënten) vanwege hun onderliggende oorzaak. Concluderend kan leefstijlverandering de pathobiologie van “typisch” T2D tot normaal herstellen bij patiënten die nog steeds voldoende secretoir vermogen voor insuline hebben.

Systeemflexibiliteit als kenmerk van metabole gezondheid en ziekte

De metabole toestand van patiënten met type 2 diabetes wordt routinematig gekwantificeerd op een symptomatische manier, dwz door de nuchtere plasmaglucoseconcentratie (het acute symptoom) en HbA1c (het geaccumuleerde symptoom). Toch zijn dit de gevolgen van een complex netwerk van interacties tussen voedselinname en brandstofmetabolisme, waarbij meerdere organen en biochemische routes betrokken zijn. Voor optimale metabole gezondheid, moet elk van deze processen optimaal functioneren. Wij beweren dat een effectieve behandeling van diabetes type 2 een juiste kwantificering vereist van de verschillende processen die leiden tot de ziekte zelf, de progressie en de genezing ervan. In dit verband is het belangrijk op te merken dat type 2-diabetes geen uniforme ziekte is. Er zijn waarschijnlijk veel subtypen met een eigen pathofysiologie, geboren uit specifieke interacties tussen genen en leefstijl. Als dit het geval is, is er geen optimale “one size fits all” -behandeling van type 2-diabetes. Elke ziektevariant vereist hoogstwaarschijnlijk een eigen therapeutische aanpak.

De meeste metabole processen die misgaan bij diabetes type 2, moeten functioneren in een continu veranderende omgeving (voeding, infecties, stress, temperatuur, beweging, enz.), Waar ze ernaar streven om de interne homeostase te handhaven door zich aan te passen aan deze veranderingen, meestal in een uur-dag tijdschaal. Onder chronische externe stress (tijdschema van een maand: hoogcalorisch dieet, chronische ontsteking) treden twee belangrijke aanpassingsprocessen op. Enerzijds versnelt de moleculaire fysiologie die de acute stressresponsreacties reguleert om de homeostase van de belangrijke parameters te behouden, mogelijk ten koste van andere parameters. Tijdens calorische overmaat worden plasmaglucose, triglyceriden en ontstekingsmarkers aanvankelijk op normale niveaus gehouden, als gevolg van verhoogde concentraties insuline, glucagon en andere regulerende mechanismen. Langdurige calorieovermaat roept echter adaptieve processen aan, zoals opslag van overtollige calorieën in de vorm van triglyceriden, die uiteindelijk negatieve gevolgen kunnen hebben (obesitas, ectopische vetafzettingen, insulineresistentie, ontsteking en uiteindelijk verminderde insulineafscheiding). We noemen dit fenotypische of systeemflexibiliteit. Het begin van de ziekte treedt op wanneer en waar een of meer van deze adaptieve processen falen. Belangrijk is dat voeding en leefstijl zowel een negatieve (calorische overmaat) als een positieve rol spelen: veel voedingsstoffen dienen specifiek om deze “flexibiliteitsprocessen” te optimaliseren. Reeds in 2002 toonde het Diabetes Preventie Programma in een groot 4-jarig onderzoek aan dat, hoewel metformine en leefstijl beide effectief waren in het aanhouden van nuchtere plasmaglucose, de plasma-glucosereactie op een orale glucosetolerantietest (OGTT) (een kernaspect van fenotypisch onderzoek). flexibiliteit) werd efficiënter hersteld door verandering van levensstijl dan medicatie.

Type 2-diabetes, vanuit een systeematisch  mechanisch oogpunt, kan dus worden veroorzaakt door het (gedeeltelijke) falen van veel combinaties van processen die betrokken zijn bij het handhaven van de homeostase Pancreasinsufficiëntie, insulinegevoeligheid van lever, spieren en verschillende adipose-depots, intestinale permeabiliteit en lipoproteïne metabolisme zijn enkele van de processen die hun flexibiliteit moeten behouden. Figuur 1 geeft een overzicht van alle belangrijke processen die betrokken zijn bij glucoseregulatie en diabetes type 2. Het toont aan hoeveel processen verbonden zijn. Een uitgebreid overzicht van deze processen wordt gepresenteerd in de referenties.

Figuur 1 . Systeemoverzicht van processen die betrokken zijn bij glucoseregulatie en diabetes type 2. De processen (knooppunten) zijn gekleurd op basis van hun betrokkenheid bij organen/ (zie de legenda). Blauwe pijlen (randen) duiden op een positief effect van het ene proces op het andere, rode pijlen geven een negatief effect aan.

Kwantificering van systeemflexibiliteit: stressrespons biokenmerken

De huidige diagnostische procedures zijn voornamelijk gericht op symptomen van T2D. Parameters zoals glycemie, lipidemie en bloeddruk slagen er echter niet in om de mechanistische onderbouwing van de ziekte vast te leggen. Het is absoluut noodzakelijk om de metabole afwijkingen die deze (plasma) kenmerken gedetailleerd in kaart te brengen, als we T2D echt willen genezen.

Vanwege een breed scala aan redenen (genetisch, epigenetisch, blootstelling, voeding, stress, lichaamsbeweging, enz.), Verschillen individuen in hun “bedrading” van fenotypische flexibiliteit, zullen ze anders reageren op acute en chronische (metabole) stressoren en ontwikkelen ze een persoonlijk traject van metabole-inflammatoire gezondheid en ziekte. Passende therapeutische interventie vereist de identificatie van de individuele “zwakke plekken” van systeemflexibiliteit, waardoor persoonlijk advies mogelijk is. De zwakke plek kan een verminderde triglyceridenopslag in vetweefsel zijn, resulterend in een leververvetting voor één, voor een andere kan het de uitscheiding van VLDL-deeltjes uit de lever als gevolg van een tekort aan choline verminderen, resulterend in een vette lever. Een derde persoon kan lever vet accumuleren vanwege een tekort aan carnitine, waardoor de vetzuuroxidatie onvoldoende is, enzovoorts. Elk van deze processen moet in kaart worden gebracht om zorgvuldig een specifieke op voeding en leefstijl gebaseerde therapie te ontwerpen. Individuen met een subtype van insuline resistentie in de spieren profiteren bijvoorbeeld specifiek van een Mediterraan dieet, terwijl die met overheersende insulineresistentie van de lever profiteren van een vetarm dieet .

Om de specifieke onderbouwing van metabole stoornissen beter te kwantificeren, dwz het subtypen van fenotypische flexibiliteit, zijn gestandaardiseerde metabole stresstesten een veelbelovende optie. Multi-biomarkerpanels zijn nodig om goed gedefinieerde en geaccepteerde gezondheidsgerelateerde processen weer te geven (Tabel 1 ) die kunnen worden gebruikt als diagnostiek van systeemflexibiliteit door kwantificering in reactie op gestandaardiseerde stresstests. Met dit type methode kan nu de relatieve bijdrage van vele relevante processen in de pancreas, lever, spier, darm, vetweefsel, vasculatuur en nier in type 2 diabetes worden gekwantificeerd, binnen een enkele metabole uitdagingstest op basis van een multicomiebeoordeling van deze veranderingen. De “amplitude” en de “duur” van de storing (de tijd die nodig is om terug te keren naar homeostatische omstandigheden) worden als uitlezing genomen. Het is van cruciaal belang voor een juiste diagnose om dergelijke gestandaardiseerde (metabole) stresstests te ontwikkelen.

Tabel 1 . Type 2 diabetes subgroep (proces) afhankelijke diagnose-interventiestrategieën.

Op weg naar een “360 ° -diagnose”

Afgezien van de bovengenoemde uitbreiding van biomedische diagnose tot ‘subtypering van systeemflexibiliteit’, zijn andere factoren of criteria belangrijk voor verdere subtypering of personalisatie bij leefstijlinterventies voor diabetes type 2-patiënten. Voorbeelden zijn persoonlijke motivatie, dieet- of leefstijlvoorkeuren, contextuele (bijv. Milieu-, sociale of economische omstandigheden), gezondheidsgeletterdheid, psychologisch stressniveau van iemands dagelijks leven. Idealiter worden al deze factoren in aanmerking genomen in een geïntegreerde gepersonaliseerde behandeling en leefstijlverandering.

Zo’n “360 ° -diagnose” levert input op de gedeelde beslissing van patiënt en professional over hoe te handelen en waarom. Het is bijvoorbeeld goed vastgesteld dat psychologische comorbiditeiten (depressie en angststoornissen), sociaaleconomische factoren (opleiding, schulden, ploegendienst), gezondheidsgeletterdheid en persoonlijkheidskenmerken (tekortkomingen in het oplossen van problemen of copingvaardigheden) alle veranderingen in de leefstijl kunnen belemmeren. -management en therapietrouw ( 42 ) (tabel 2 ). Meer nog, het kan voor sommige patiënten verstandig zijn om eerst mentale stoornissen, schulden of werkloosheid aan te pakken en dan actief aan dieet of lichaamsbeweging te werken.

Tabel 2 . Voorbeelden van diagnostische parameters die relevant zijn voor diabetes type 2 op elk van de vier gebieden die worden bestreken door een 360 ° -diagnose.

Bovendien moet bij follow-up van diabetes type 2 niet alleen rekening worden gehouden met biologische metingen van de flexibiliteit van systemen, maar ook met een inventarisatie van kritieke patiëntkenmerken om de weg te bereiden voor uitgebreide, geïntegreerde zorg. De Grid Enabled Measures-database heeft veel van deze parameters gecatalogiseerd voor behandeling van obesitas en diabetes in de gedrags-, biologische, omgevings- en psychosociale gebieden en, afhankelijk van het doel, het type interventie, kunnen selecties worden toegepast.

Toekomstige biomarkerontwikkelingen in T2D kunnen de combinatie van persoonlijk genoom, fenotype en omgeving omvatten (“Exposome-Phenome-Diseasome Associations”) zoals voorgesteld door Vasan en Benjamin, gebaseerd op het concept van netwerkinteracties (“diseasoom”) van alle relevante informatie, van genetica tot sociale interacties, al 10 jaar geleden voorgesteld.

De interventies

Alleen systeeminterventies zullen werken

Zoals hierboven uitgelegd, is diabetes type 2 multifactorieel en vereist het systeeminterventies. Dit impliceert dat alle onderliggende oorzaken gekwantificeerd en geadresseerd worden in een gepersonaliseerde en (chrono-) logische volgorde. Deze oorzaken vallen in categorieën die het bereik van biologische, psychologische, sociologische / ecologische en spirituele domeinen omvatten. Interventies mislukken waarschijnlijk als een of meer van deze domeinen niet goed worden geadresseerd of als de interactie tussen elk van deze domeinen niet goed wordt begrepen. Het betekent ook verder gaan dan de behandeling van symptomen, maar eerder om de syndromen achter gezondheidsproblemen te begrijpen. Elk type interventie wordt hieronder in detail besproken. Enkele veel voorkomende functies die alle ingrepen moeten markeren, zijn onder meer:

1. De doeltreffendheid van een systeembenadering is gebaseerd op de afzonderlijke componenten ervan en een analyse op maat van de beste combinatie van componenten.

2. Interventies voor leefstijlgerelateerde ziekten moeten gebaseerd zijn op ‘self empowerment’. De meeste extern opgelegde interventies zijn niet duurzaam. Dit is het geval voor de grote meerderheid van de interventies, met het LookAHEAD-onderzoek als een goed voorbeeld.

3. Interventies zijn altijd gericht op het verbeteren van flexibiliteit en / of veerkracht. Dit geldt voor zowel de biologie / fysiologie als psychosociale aspecten.

Dieetinterventies

(Chronisch) Caloriebeperking

Het lijdt geen twijfel dat calorische restrictie en gewichtsverlies metabole afwijkingen bij patiënten met T2D verminderen. Het verlies van 5% lichaamsgewicht of meer vermindert inderdaad HbA1c, lipoproteïne niveaus en bloeddruk. Het beperken van de energie-inname tot 600 kcal / dag gedurende 8 weken normaliseert de bètacelfunctie en de insulinegevoeligheid van de lever bij diabetici met obesitas type 2, die samenvallen met een vermindering van het vetgehalte in de lever en de alvleesklier. Deze gegevens geven duidelijk aan dat diabetes type 2 een omkeerbare ziekte is, die kan worden genezen door geschikte dieetmaatregelen (hoewel de genetische aanleg uiteraard nooit verdwijnt). Interessant genoeg rapporteerden veel T2D-patiënten na publicatie van de gegevens vergelijkbare effecten van een zeer lage calorie-inname in hun dagelijkse praktijk, wat aantoont dat de ziekte ook kan worden omgekeerd in een niet-onderzoekende zelfbekrachtigingsomgeving . (Ernstige) caloriebeperking is moeilijk te handhaven, zo niet gewoon schadelijk op de lange termijn. Zo werd de “DiRECT” -studie ontworpen als een 4-jarige demonstratie van de bovengenoemde caloriebeperking, waarbij de behandeling van 149 type 2-diabetespatiënten bestond uit het staken van diabetesmedicatie en bloeddrukverlagers, totale vervanging van het dieet (~ 850 kcal / dag formule dieet gedurende 3-5 maanden), stapsgewijze herintroductie van voedsel in (2-8 weken) en gestructureerde ondersteuning voor langdurig onderhoud van het gewichtsverlies. De resultaten na 1 jaar worden gepubliceerd en vertonen remissie van diabetes type 2 (dwz HbA1c van minder dan 6,5% zonder medicatie) bij 48% van de proefpersonen, terwijl de controlegroep (standaardzorg) 4% remissie vertoonde. Interessant genoeg was de remissie geassocieerd met gewichtsverlies, waarbij proefpersonen meer dan 15 kg verloor met een remissie van 86%.

(Intermitterend) Vasten

Vasten, inclusief calorische energiebeperking en verschillende intermitterende vastenregimes, is effectief gebleken in gewichtsverlies, verbetering van insulinegevoeligheid en afnemend cardiovasculair risico bij zowel niet-diabetische als diabetische personen. Een onderzoek door Halberg et al. waarbij deelnemers een afwisselend vastenschema  volgden waarbij het lichaamsgewicht en de vetmassa niet wijzigden, nog steeds verhoogde insuline-gemedieerde glucose-opnamesnelheid van het hele lichaam, insuline-geïnduceerde remming van lipolyse van vetweefsel en verhoogde plasma-adiponectinespiegels. Dit suggereert dat de positieve effecten van intermitterend vasten niet alleen te wijten zijn aan gewichtsverlies, maar ook worden aangedreven door andere mechanismen die de metabole / fenotypische flexibiliteit versterken. De diepgaande metabole voordelen van intermitterend en periodiek vasten zijn goed gedocumenteerd in preklinische experimenten. Bijvoorbeeld, afwisselende dagen vasten (dat wil zeggen, volledig vasten gedurende 24 uur afgewisseld met 24 uur perioden van ad libitum inname) keert de hoge insuline- en glucosespiegels van db/db diabetische muizen volledig om naar normaal, ondanks vergelijkbare algehele voedselinname en stabiel lichaamsgewicht vergeleken met aan ad libitum gevoede dieren . Vasten om de dag is echter waarschijnlijk nog minder realistisch dan chronische caloriebeperking en de effecten ervan bij de mens worden slecht begrepen. Het periodieke en langdurige gebruik van de zogenaamde vasten-imiterende diëten (FMD’s) kan een effectief en veilig alternatief bieden voor de behandeling van T2D bij de mens. FMD‘s zijn plannen voor maaltijdvervanging, die de endocriene en metabole effecten van vasten nabootsen, terwijl ze een bescheiden aantal calorieën bevatten. De kenmerken van deze diëten die essentieel zijn voor het correct kopiëren van de effecten van volledig vasten (ondanks een aanzienlijk caloriegehalte) zijn een gebrek aan geraffineerde koolhydraten, een zeer laag eiwitgehalte en een hoog niveau aan gezonde vetten, allemaal afkomstig van plantaardige bronnen. Zowel uit dierlijk als uit menselijk onderzoek is gebleken dat vasten imiterende diëten gedurende 5 dagen die eenmaal per maand kan worden toegepast, met daarbij een reductie van ongeveer 50% van de calorieën, effectief zijn sterke positieve effecten op risicofactoren voor het metabool syndroom vertonen. Opmerkelijk, en in overeenstemming met eerdere verslagen, geven dierstudies aan dat de effecten van de periodieke FMD’s op risicofactoren voor de ziekte geen algehele beperking van de calorieën vereisen, aangezien muizen op het FMD hetzelfde aantal calorieën per maand consumeerden als muizen op het ad libitum dieet. De moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan de voordelen hebben betrekking op de aanhoudende endocriene en metabole verschuivingen die typisch worden veroorzaakt door vasten:

  1. Vermindering van (biologisch beschikbare) insuline-groeifactor-1, insuline, ectopische vetopslag en endogene glucoseproductie.
  2. Verhoogde adipose-lipolyse en vetoxidatie.
  3. Gebruik van glycerol- en ketonlichamen in plaats van glucose als voorkeurskoolstofbronnen.

Meer bepaald suggereert recent experimenteel bewijs dat periodiek gebruik van FMD’s bètacelregeneratie kan veroorzaken om de insulineproductie in diermodellen van type 2 (en type 1) diabetes te herstellen. De potentiële voordelen van intermitterend vasten kunnen liggen in “flexibiliteitstraining”; dwz het frequente schakelen tussen metabole modi, van glucose tot vrije vetzuren en ketonlichamen als energiebron, dwz inherent aan vasten. Deze bevinding komt overeen met de positieve impact van intermitterend vasten op insulinegevoeligheid, inflammatoire markers, oxidatieve schade en stimulering van autofagie.

Sommige studies vertoonden echter nadelige effecten van intermitterend vasten bij gezonde, niet-obese proefpersonen, waaronder verhoogde niveaus van vrije vetzuren en verminderde glucosetolerantie, wat suggereert dat intermitterend vasten alleen zou moeten worden toegepast bij metabolisch inflexibele personen.

Er zijn nog geen studies uitgevoerd die de effectiviteit vergelijken van een isocalorisch intermitterend vastenschema en beperking van calorische energie, of interventies op het gebied van gezonde voeding. Dergelijke studies zijn nodig om het vermogen te bevestigen om metabole flexibiliteit te trainen met intermitterend vasten.

Gezamenlijk ondersteunt het momenteel beschikbare bewijsmateriaal sterk het klinische potentieel van periodiek vasten als een effectief en veilig alternatief voor chronische beperking van calorieën. FMD‘s kunnen een haalbare modus zijn om deze therapeutische strategie te implementeren.

Macronutrient-samenstelling

De macronutriën samenstelling van voedsel is ook relevant voor metabole controle. Zoals hierboven vermeld, is het in theorie, door het afschaffen van de noodzaak om overtollige glucose op te slaan door koolhydraatarme (met name suiker en zetmeel beperkte) diëten, de noodzaak van glucose verlagende medicatie overbodig, eenvoudig omdat er geen glucose is om te worden opgeslagen. Talrijke studies zijn uitgevoerd met weinig of slecht verteerbare koolhydraten bij type 2 diabetici. In de meeste gevallen was de follow-up 1 jaar. De gegevens suggereren dat koolhydraat restrictie op korte termijn (4 weken tot 6 maanden) effectief is in termen van glucose en gewichtscontrole.Op de lange termijn lijken de effecten in termen van lichaamsgewicht, glucoseregulatie en lipiden profielen van koolhydraatarme diëten echter niet superieur te zijn aan die van koolhydraatrijke diëten. Een meta-analyse van interventiestudies (bij diabetische en niet-diabetische mensen) onthulde dat substitutie van koolhydraten door poly-onverzadigde vetzuren het plasma HbA1c en insuline aanzienlijk verlaagt, terwijl vervanging van koolhydraten door verzadigd vet slechts de insulineniveaus enigszins vermindert. Naast koolhydraten en vetten hebben effecten van voedingseiwit op diabetes type 2 in de literatuur ook veel aandacht gekregen. De acute insulinotrope effecten van met name wei-eiwit zijn tamelijk goed vastgesteld. Dit effect lijkt voornamelijk te worden veroorzaakt door een toename van GLP-1, evenals een verminderde maaglediging. Een verhoogde insulineproductie is echter geen gunstig effect als deze niet gepaard gaat met een verhoogde insulinegevoeligheid. Overstimulering van de pancreas en stimulering van gluconeogenese door eiwitrijke diëten kan op de lange termijn zelfs resulteren in verhoogde (spier) insulineresistentie, indien niet gecompenseerd door toename van de spiermassa of gewichtsverlies. Er kan dus worden geconcludeerd dat het manipuleren van het gehalte aan macronutriënten in het dieet zonder beperking van calorieën T2D bij de overgrote meerderheid van de patiënten niet geneest, hoewel het tot op zekere hoogte het diabetische fenotype kan verbeteren.

Micronutriënten en non-nutriënten

Van veel micronutriënten en non-nutriënten bleek dat ze de glucoseregulatie verbeterden, waarbij ze inter-ageerden met een grote verscheidenheid aan paden en processen. Interessant is dat bijna alle processen die betrokken zijn bij het handhaven van systeemflexibiliteit (zie hierboven) doelen zijn van micro- of non-nutriënten. Deze zijn samengevat in veel specifieke recensies Micronutriënten zijn betrokken bij de ectopische lipidegesteldheid (bijvoorbeeld Choline-tekort vermindert de vetzuuroxidatie  en belemmert de synthese van VLDL-deeltjes en stimuleert dus de leververvetting). Verschillende voedingstherapieën bleken effectief te zijn voor niet-alcoholische leververvetting. Nutritionele ontstekingsremmende verbindingen (zoals Polyfenolen, omega-3-vetzuren) dragen bij tot het omkeren van diabetes type 2, hoewel voornamelijk in combinatie met andere interventies en op een genderspecifieke manier.. De insulinesecretie is geoptimaliseerd door zink, magnesium en vitamine D (samenvallend met het effect op ontsteking en glucoseregulatie). In theorie zou een gezond voedingspatroon moeten voldoen aan de behoeften van deze micronutriënten. Gezien het feit dat diabetici type 2 meestal geen goede reputatie hebben in gezond eten, kan een gericht recept voor micronutriënten en non-nutriënten vereist zijn.Diagnose van de slecht functionerende componenten van systeemflexibiliteit bij T2D (of elke andere ziekte) zal het ontwerp van specifieke (voedings) therapieën mogelijk maken.

personalisatie

Een van de redenen voor het ontbreken van consistente, significante effecten van de hierboven beschreven dieetinterventies heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat mensen niet gelijk worden geboren of opgevoed. Bovendien, zoals beschreven in de vorige paragrafen, vereisen systeemziekten systeemdiagnose gebaseerd op kwantificering van fenotypische flexibiliteit. Dit onthult de onderliggende fysiologische oorzaak (en) van de ziekte, ingebed in een complex netwerk van metabole en ontstekingsprocessen. Voor optimale systeemflexibiliteit moet elk proces optimaal functioneren. Bij type 2-diabetes kunnen veel organen en processen bijdragen aan verstoring van het (glucose) metabolisme. De mate van insulinegevoeligheid van de drie belangrijkste organen die betrokken zijn bij het handhaven van glucosehomeostase (spier-, lever- en vetweefsel), en de mate van insuline-uitscheiding door de pancreas kan worden bepaald door glucose en insuline te meten met intervallen van 30 minuten tijdens een OGTT , samen met nuchtere vrije vetzuren. De ernst van de insulineresistentie kan verschillen tussen de verschillende organen, en verschillende interventies kunnen orgaan-specifieke effecten hebben die verband houden met het verhogen van de insulinegevoeligheid, zoals aangetoond door het voorbeeld van de behandeling van type 2 diabetespatiënten met een zeer laagcalorisch dieet ( VLCD) of lichaamsbeweging. Wanneer insulineresistentie primair spier beïnvloedt, herstelt lichaamsbeweging glucosetolerantie snel. Daarentegen reageren patiënten met insulineresistentie van de lever bijzonder goed op VLCD. Als de capaciteit van de β-cellen echter niet voldoende is, zal VLCD noch lichaamsbeweging de glucosetolerantie volledig veranderen. Vergelijkbare weefselspecifieke metabolische effecten van verschillende interventies werden ook aangetoond in het CordioPrev-cohort, waarbij het mediterrane dieet specifiek het glucosemetabolisme verbeterde bij T2D-patiënten die overwegend spierinsulineresistentie hadden, terwijl een vetarm dieet specifiek ten goede kwam aan patiënten met leverinsulineresistentie. Deze waarnemingen worden ondersteund door mechanistische gegevens over metabolische flexibiliteit, die differentiële moleculaire routes voor insulineresistentie in verschillende organen aantonen. Dit vraagt ​​om systeeminterventies gebaseerd op de diagnose van verminderde flexibiliteit van (weefsel-) specifieke gezondheidsgerelateerde processen. Door dit concept verder te ontwikkelen, in de richting van alle aspecten van fenotypische flexibiliteit, geeft tabel 1 een voorbeeld van hoe we systeemdiagnose en gerelateerde interventies voor T2D voorstellen. Veel op systeembiologie gebaseerde voorbeelden van relaties tussen voedingsstoffen, flexibiliteit en gezondheid en de manieren waarop ze kunnen worden gepersonaliseerd, zijn beoordeeld. Op het gebied van hypertensie werd een “integrale benadering” voorgesteld, waarbij een veelvoud van voedingsproducten en supplementen bovenop het DASH-dieet werden gebruikt. Onlangs toonden internationale aanbevelingen voor de preventie en het beheer van metabool syndroom met leefstijl ook duidelijk wetenschappelijk bewijs voor leefstijlbehandelingen op basis van gewichtsverlies en verhoogd energieverbruik door fysieke activiteit, voor een mediterraan dieet, met of zonder energiebeperking, zoals evenals voor andere vergelijkbare voedingspatronen, naast stoppen met roken, vermindering van de inname van suiker-gezoete dranken en vleesproducten.

Interventies voor lichaamsbeweging

Er is sterk bewijs voor de gunstige effecten van fysieke activiteit op insulineresistentie, type 2 diabetes, dyslipidemie, hypertensie en obesitas. Zelfs een enkele inspanning verbetert de bloeddruk, glycemie, oxidatie van koolhydraten tijdens inspanning en vet oxidatie na inspanning. Lichamelijke activiteitsprogramma’s bleken effectief te zijn in de behandeling met NAFLD. Specifieke programma’s voor lichaamsbeweging bereiken specifieke metabole gezondheidsverbeteringen. Er werd bijvoorbeeld aangetoond dat hoge intensiteit met tussenpozen oefening specifiek levervet vermindert. Zestig minuten lopen resulteerde in een 75% toename van de insulinegevoeligheid van het hele lichaam. Aan de andere kant wordt, net als te veel eten, een gebrek aan lichaamsbeweging als zodanig geassocieerd met een aantal aan de leefstijl gerelateerde ziekten. Lichamelijke activiteitenprogramma’s kunnen worden gericht om specifiek ectopisch vet te verminderen en zo onderdeel te worden van een leefstijl-programma voor T2D. Een meta-analyse gaf aan dat vooral duurtraining (aerobe oefening) een effect had op visceraal vet en mogelijk intra-hepatisch vet bij diabetici type 2.

De betrokken mechanismen zijn het herstel van de metabole flexibiliteit, het oxidatieve deel van de insulineresistentie en het verminderen van de productie van reactieve zuurstofverbindingen (oxidatieve stress). Fysieke activiteit verzacht ook de ontsteking op een positieve manier, wat bijdraagt ​​tot het beheer en de omkering van diabetes type 2. De meeste van deze mechanismen hebben betrekking op de mitochondriën en zijn vooral geldig voor de spier, wat een specifiek voordeel van fysieke activiteit voor patiënten met spier-insulineresistentie suggereert.

De rol van medicatie in leefstijltherapie

De huidige farmaceutische benadering van diabeteszorg is om de patiënt te helpen de glucose-, lipide- en bloeddrukregeling te handhaven. Metformine verlaagt in de eerste plaats de glucoseproductie in de lever.Thiazolidinedionen helpen bij vetzuuropslag in vetweefsel, waardoor het gebruik van glucose als energiebron wordt verhoogd en de opslag van ectopisch vet wordt verminderd. Sulfonylurea stimuleren insulinesecretie, DPP4-remmers verlengen de halfwaardetijd van insuline-stimulerende hormonen en exogene insuline vergemakkelijkt de opname van glucose door organen. Medicatie wordt voorgeschreven afhankelijk van het stadium en de ernst van de ziekte. Toch pakt geen van deze medicijnen de oorzaak van T2D aan en zal de patiënt dus niet genezen.

Plantaardige diëten verminderen bijna onmiddellijk de behoefte aan insuline bij “insulineafhankelijke” type 2 diabetici, omdat de absorptie van complexe koolhydraten uit planten slechts bescheiden de plasmaglucosespiegels verhoogt, waardoor de noodzaak voor insuline om glucoseopslag te vergemakkelijken, overbodig wordt. Zeer strikt caloriearm (600 kcal / dag) dieet herstelt de plasmaglucoseconcentraties naar normaal bij de T2D-patiënt in 1 week. Maar hoewel een dergelijke interventie de omkering van diabetes type 2 initieert, zal het traject naar echte genezing (dwz herstel van orgaaninsuline gevoeligheid en beta-cel insuline excretie) veel meer inspanning en tijd vergen. Ondertussen kan medicatie nodig zijn. Daarom moet een leefstijlinterventie als therapie voor T2D worden gecontroleerd door medische professionals. Met name moeten patiënten die kiezen voor het aanpassen van de levensstijl om hun T2D te behandelen, vaak hun arts overtuigen om hun medicatie aan te passen. Artsen overwegen over het algemeen medicatie zoals vereist voor glucosemanagement.

In een volledig geïntegreerde benadering van genezing van T2D moeten leefstijl en medicatie (soms) worden gecombineerd. Farmaceutische strategieën moeten worden ontworpen om een ​​optimale omkering van weefselinsulineresistentie en beta-celfalen te ondersteunen, dat wil zeggen een gecombineerde “precisiegeneeskunde / precisiestadiumstrategie”. Zoals hierboven beschreven, heeft type 2-diabetes in wezen behoefte aan een systeemoverzicht, systeemdiagnose en systeem therapie om de insulinegevoeligheid van alle relevante weefsels (lever, spieren en vetweefsel) en re-activatie van de insulinecapaciteit van beta-cellen te herstellen. De mate waarin insulinegevoeligheid en / of -actie in elk van deze weefsels wordt aangetast, kan van patiënt tot patiënt verschillen.Daarom moet de behandelstrategie worden afgestemd op persoonlijke ziektekenmerken.Bijvoorbeeld kan hepatische insulineresistentie als gevolg van hepatosteatosis een relatief slanke persoon als gevolg van verminderde vetzuur opname door onderhuids vet of door een voeding met veel geraffineerde koolhydraten. De combinatie van  PPAR-agonisten met een beperking van suiker (en alcohol) intake kan een gunstige “food-pharma” combinatie zijn.

Afhankelijk van de progressie van de ziekte, moeten twee andere aspecten die verband houden met medicatie in aanmerking te worden genomen. Ten eerste kunnen niet alle aspecten van systeem flexibiliteit volledig hersteld worden, als er al een onherstelbare schade kan heeft plaatsgevonden. Bijvoorbeeld kan verminderde insulineproductie worden omgekeerd door het verminderen pancreatische vetopslag en glucosetoxiciteit , maar  de beta-celschade zal niet volledig omkeerbaar zijn. Ten tweede, niet alle comorbiditeit en pathologieën als gevolg van hyperglykemie zijn omkeerbaar, hoewel de causale drivers (obesitas, hypercholesterolemie, hyperglykemie) kan worden omgekeerd. Hoogstwaarschijnlijk zullen hart-, nier-, oog-, en neurale complicaties specifieke medicatie nodig blijven hebben.

Blijvende gedragsverandering

Een blijvende verandering in de persoonlijke gezondheid vereist leefstijlaanpassingen die men vol kan houden en actieve zelfmanagement van je gezondheid. Gedragsveranderingsinterventies zijn ontworpen om de acties die individuen nemen met betrekking tot hun gezondheid te beïnvloeden. Deze interventies kunnen worden gericht op het individu via psychologische determinanten van gedrag, of zich richten op hun sociale of fysieke omgeving om een ondersteunende omgeving te creëren.

In de eerste plaats, voor duurzame gedragsverandering, moeten verschillende fasen worden weerstaan. Een inleiding tot gedragsverandering is in geen geval een garantie voor voortzetting. Rothman et al. herkend vier fasen van gedragsverandering: gedrags- initiatie, gehandhaafd, onderhoud en gewoonte (tabel 3). Vóór de fase van inleiding van nieuw gedrag, oude gewoonten (zoals ongezond eten) zijn prominent aanwezig is. In de fasen van het opstarten en voortzetten, kan het onlangs goedgekeurde gedrag in strijd zijn met oude patronen, en in deze fase is de kans van terugval naar oude gewoonten groot. Als het nieuwe gedrag wordt de voornaamste respons wordt, en de men in staat is om de vorige automatische reacties te negeren, is het nieuwe gewenste gedrag waarschijnlijk geworden. Elke fase behoeft toegesneden gedragsverandering strategieën. Overwegende dat de initiatiefase voornamelijk is gebaseerd op uitkomstverwachtingen en werkzaamheid overtuigingen, voortzetting is afhankelijk van de beloning die is opgedaan met het gedrag en de zelfregulerende vaardigheden, zoals planning, duurzame self-efficacy, zelfregulering inspanning, met inbegrip van self-monitoring. Onderhoud is gekoppeld aan factoren zoals de eigen identiteit, tevredenheid / genot van het nieuwe gedrag. Een nieuwe gewoonte wordt bereikt wanneer het nieuw gevormde gedrag van het automatisch antwoord is geworden.

Tabel 3. De verschillende fasen van gedragsverandering, samen met perspectief en coaching methoden van het individu.

Gedragsverandering interventies zijn effectief in het creëren van veranderingen in fysieke activiteit en voedingspatronen en leidden tot veranderingen in HbA1c niveau, in het bijzonder voor de mensen met een hogere HbA1c startwaarde en bij interventies van ten minste 1 jaar. Gedragsbehoud van fysieke activiteit en voedingspatronen kan worden bereikt wanneer deze interventies worden uitgevoerd over een langere periode (> 24 weken), inclusief persoonlijk contact, meerdere interventiestrategieën, en follow-up. De effectiviteit van deze interventies is afhankelijk van de uitgebalanceerde combinatie van gedragsverandering strategieën ter bevordering en ondersteuning van gedragsverandering.

Studies die patiënten met type 2-diabetes effectief hebben ondersteund, zijn gebaseerd op:

– snelle focus op succes in het verleden (identificeren en benadrukken succesvolle gedragsverandering van het verleden van het individu);

– barrière-identificatie / probleemoplossing (identificeren van opvallende barrières voor fysieke activiteit voor het individu en strategieën om deze te overwinnen);

– gebruik van follow-up-prompts (zoals herinneringsbriefkaarten of motiverende telefoongesprekken);

– informatie te verstrekken over waar en wanneer het gedrag moet worden uitgevoerd (individuen krijgen expliciete informatie over locaties, tijden en lokaal beschikbare mogelijkheden voor het veranderen van gedrag van fysieke activiteit);

– snelle beoordeling van gedragsdoelen gevolgd door herzieningen of aanpassingen;

– onderhoudsmotieven (gericht op beloningen om het gedrag te veranderen) ;

– herstructurering van het milieu (om het gewenste gedrag te vergemakkelijken).

Verandering van leefstijl is voor de meeste mensen geen moeiteloos of innig plezierig proces. Dus het deelnemen aan gezond gedrag moet voldoening geven of belonen – totdat de voordelen op de lange termijn van de nieuwe gezonde levensstijl duidelijk worden en de nieuwe levensstijl gebruikelijker wordt. Beloningsgebaseerde versterking is een veel onderzochte leertheorie-strategie om gedragsverandering te bevorderen, die plaatsvervangende versterking (imitatie van gedrag van anderen die beloningen als gevolg van het gedrag hebben ervaren) en prikkels [die (financiële) presenteert] omvat. Op stimulansen gebaseerde interventies zijn met succes toegepast op verschillende gebieden van gedragsverandering, gaande van stoppen met roken en lichaamsbeweging tot het volgen van counseling en therapietrouw. Beloningsgebaseerde benaderingen gaan in op het principe dat mensen geneigd zijn om te bezwijken voor onmiddellijke bevrediging, in plaats van te investeren in de toekomst. Sommige mensen zijn meer vatbaar voor directe bevrediging, en het wordt vaak geassocieerd met de onmiddellijke beloning van eten. Meta-analytisch bewijs toont aan dat het bieden van (financiële) prikkels een effectieve strategie is bij verandering van gezondheidsgedrag . Als gevolg daarvan hebben op beloning gebaseerde programma’s veel belangstelling gekregen van beleidsmakers en regeringen. Zowel de regering van de Verenigde Staten als het Verenigd Koninkrijk bepleit het gebruik van prikkels om gezonde leefstijlkeuzes aan te moedigen en is begonnen met grootschalige beloningsprogramma’s gericht op kwetsbare bevolkingsgroepen. In Zuid-Afrika heeft de ontdekking van de ziekteverzekeringsmaatschappij een geavanceerd beloningsprogramma ontwikkeld dat samenwerkt met bedrijven om een ​​’lifestyle loyaliteitsprogramma’ te vormen. Deelnemers verdienen beloningspunten voor allerlei soorten gezondheidsactiviteiten en -gedrag, en de punten kunnen worden ingewisseld voor goederen en kortingen bij lokale en nationale bedrijven. Actieve deelname aan het programma toonde aan dat het lichaam meer beweegt, gezonde voedselaankopen doet en de kosten voor gezondheidszorg verlaagt. Een vergelijkbare aanpak wordt in Nederland toegepast voor hartpatiënten en kan gemakkelijk worden aangepast aan diabetes type 2.

Overtuigingskracht is een sleutelelement om gedragsbehoud en therapietrouw te bevorderen ( 125 ). Hoewel monetaire beloningen kunnen fungeren als prikkels, zijn andere soorten overtuigende ontwerpmethoden van [ehealth (eHealth)] -interventies onderzocht als middel om de betrokkenheid bij interventies en gedragsverandering te vergroten. Terwijl de gedragsveranderingsstrategieën voornamelijk gericht zijn op primaire taakondersteuning, ondersteuning van gedragsverandering, andere overtuigende ontwerpkenmerken gericht op dialoogondersteuning, toenemende aantrekkelijkheid van interventies of de beloning van gedragsverandering. Een bijzonder overtuigende strategie is gaming- of gamification-principes.Deze zogenaamde serious games zijn niet alleen bedoeld om te entertainen, maar zijn ook bedoeld om gedragsverandering te onderwijzen of te bevorderen. Serieuze games kunnen het gebruik en de therapietrouw van gedragsveranderende interventies bevorderen. Inderdaad, een recente meta-analyse van de rol van videospellen bij het promoten van veranderingen in levensstijl, suggereerde dat serous gaming effectief is, zij het in beperkte mate ( 126 , 127 ). Een bepaald type gaming is exergaming of actieve videogames, dit zijn spellen die fysieke activiteit vereisen. Deze omvatten spellen, zoals dansspellen, die over het algemeen indoor worden gedaan. Exergames lijken bij te kunnen dragen aan fysieke activiteit en controle van het lichaamsgewicht, hoewel de effecten in ongecontroleerde settings beperkt lijken te zijn en het in stand houden van mensen een uitdaging lijkt (128 , 129 ). Desondanks, met de opkomst van nieuwe mobiele exergames, bijvoorbeeld met behulp van gecombineerde virtual reality en stimulerende lichaamsbeweging op altijd en overal kan exergaming potentieel hebben ( 130 ).

Therapeutische band is een ander type engagementstrategie. Therapeutische relatie is gedefinieerd als een niet-specifiek kenmerk van de behandeling, die de mate van samenwerking gericht handelen en emotionele verbinding tussen een cliënt en therapeut. Binnen de context van interventies geleid door gezondheidswerkers, is aangetoond dat therapeutische relatie verhoogt hechting en effectiviteit ( 131 ). Ook in eHealth interventies therapeutische relatie is aangetoond dat engagement (verbeteren 132 , 133 ). Dit is zeker belangrijk, zo vroeg uitval neiging op te treden tijdens de eHealth interventies.

-Lifestyle-gebaseerde therapie is gericht op resultaten op het ongedaan maken en mogelijk genezen van type 2 diabetes. Omkering kan worden bereikt binnen een relatief korte periode (weken tot maanden, afhankelijk van de intensiteit van het programma en de ernst van de diabetische toestand). Na deze “genezen fase,” blijvende steun kan nuttig levenslang zijn, zowel gericht op het behoud van een optimale levensstijl en op het ondersteunen van gedrag. Figuur 2 toont een schematisch overzicht van de verschillende fasen, waarin enkele van de belangrijke componenten die in de verschillende fasen kan worden toegepast.

Gezondheidsvaardigheden

Gezondheidsvaardigheden bij diabetes type 2 patiënten is vaak, maar niet uitsluitend, verbonden aan glykemische controle en andere symptoombestrijding (134).De zorg voor en genezing van type 2 diabetes leunt zwaar op zelf-management, en aangezien dit een complex proces is wat op veel aspecten betrekking heeft zoals het hebben van informatie, bewustzijn, redenering en kennis is gezondheidsvoorlichting van groot belang. Zoals hierboven beschreven staat, zouden de gezondheidsvaardigheden een grotere rol moeten spelen bij het diagnosticeren van een patiënt.

Gezondheidsvoorlichting methoden zijn hét onderwerp van onderzoeken en de evaluatie van hun effectiviteit is in volle gang. Samengenomen, meerdere aspecten en benaderingen zijn beschikbaar en implementatie van een op maat gemaakt, al dan niet gepersonaliseerde methode die alle stakeholders betrekt, moet een onderdeel zijn van de behandeling en genezing van diabetes ( 135 ).

Gestructureerde interventies voor risicogroepen

Naast individuele ondersteuning, zou ook geïnitieerd moeten worden tot gestructureerde interventies voor bepaalde groepen mensen met diabetes type 2. Interventies die aanzetten tot het veranderen van leefstijl, afhankelijk van sociale- en context gebonden beperkingen, met inbegrip van buurtkenmerken, beschikbaarheid van voedsel, armoede, de lokale rol van eerstelijns zorg, etc. ( 136 ) Structurele interventies, met andere woorden interventies gericht op het aanpassen van de omgeving waarin mensen leven, promoten waarschijnlijk een duurzame verandering en hebben naast leefstijlveranderingen en verandering in fysieke gezondheid ook bijkomende positieve effecten zoals verminderde eenzaamheidsgevoelens, verbeterde sociale cohesie, etc. ( 137 ) Dit laatste is in het bijzonder nodig voor mensen met een hoog risicoprofiel, dat wil zeggen mensen met een laag sociaal economische status, aangezien zij vaak een groot aantal problemen ondervinden, die allemaal aangepakt moeten worden om een effectieve leefstijlverandering te bewerkstelligen ( 138 ). Oplossingen worden gezocht in een gemeenschaps-georiënteerde multidisciplinaire eerstelijnszorg interventies in vele landen.

eHealth en mHealth in type twee diabetes

Informatie- en communicatie technologieën, ofwel elektronische gezondheid (eHealth), kan bijdragen aan de gezondheidszorg ( 139 ). Met name eHealth die gericht is op het vergroten van de zelfeffectiviteit bij chronische somatische ziektebeelden blijkt even effectief als één-op-één begeleiding, terwijl het meestal veel kosten-effectiever is ( 140 ). Innovaties in de eHealth heeft bij type 2 diabetes patiënten aantoonbaar potentieel voor de ondersteuning van de zelfeffectiviteit van type 2 diabetes patiënten, met name op het gebied van voeding en fysieke activiteit, en kan resulteren in betere waarden die bij diabetes van belang zijn, zoals HbA1c ( 141 ). Innovaties die een positief effect kunnen hebben op de zelfeffectiviteit zijn onder andere tekstberichten, mobiele telefoon apps, en online programma’s ( 141 ). Meerdere systematische onderzoeken tonen aan dat mobiele monitoring de HbA1c waarden kunnen verbeteren ( 141 ). Video spellen, virtuele- en toegevoegde realiteit en draagbare gadgets zijn ook veelbelovend, maar individuen moeten wel getraind worden op de juiste gebruikswijze ( 141 ). Begeleide eHealth interventies zijn vaak effectiever dan niet-begeleidde interventies ( 140 ), wat aandringt op ‘gecombineerde zorg’ oplossingen, zodat eHealth onderdeel is van een gestructureerd zorg plan.

Er zijn duizenden mobiele gezondheidsapps (mHealth) beschikbaar voor diabetes patiënten ( 145 ). Echter is maar een klein deel van deze apps door onderzoek ondersteund ( 146 ). Een aantal systematische reviews en meta-analyses tonen aan dat mobiele gezondheids interventies leiden tot verbetering van glykemische controle en zelfeffectiviteit ( 147 , 148 ). Er zijn een aantal overeenkomsten in basisfuncties tussen apps voor zelf-management van diabetes, die kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën namelijk; zelf-monitoring, educatie, ondersteuning, meldingen en herinneringen, en communicatie ( 149 ). Om de effectiviteit te testen van deze verschillende functies op de glykemische controle, ontworp Wu et al. een taxonomie voor de apps voor zelfmanagement bij diabetici ( 150 ).  Net als eerdere studies toont dit aan dat het gebruik van mobiele apps een significante verlaging van de HbA1c laat zien bij volwassen diabetici. Het hebben van een complicatie preventie module en/of een gestructureerde display was geassocieerd met een grotere verlaging van de HbA1c. Andere functies (medicatie beheer, educatie, gepersonaliseerde feedback, communicatie, interventies risicogedrag met klinische besluitvorming) werden niet geassocieerd met een grotere verlaging van HbA1c.

eHealth en mHealth kunnen beide worden toegepast in de management en preventie van diabetes en moet daarom worden toegevoegd aan het continuüm van preventie, zorg en genezing. De American Diabetes Association gaf aan dat eHealth technologieën, zoals online-gebaseerde sociale netwerken, educatie op afstand, DVD-gebaseerde inhoud, en mobiele applicaties een nuttig onderdeel kunnen zijn van een effectieve leefstijlaanpassing om diabetes te voorkomen ( 151 ). De US Center for Disease Control and Prevention en de Diabetes Prevention Recognition Program zijn begonnen met het erkennen van eHealth- en mHealth gebaseerde methoden als effectief medium voor preventie van diabetes, samen met de meer traditionele één-op-één- en coachingstrajecten (gemengde zorg). Apps voor gewichtsreductie en diabetes preventie zijn erkent voor hun vermogen om HbA1c waarden te verlagen in pre-diabetici ( 152 ). Normaal gesproken ligt de focus vanuit gewichtsreductie apps op caloriebeperking, maar voor (pre)diabetici is het van groter belang om voedingskeuzes te maken die een normale glycemische respons na een maaltijd bewerkstelligen ( 153 ).

mHealth kan sterk verbeterd worden wanneer ICT technologieën gecombineerd worden met op onderzoek gebaseerde gedragsveranderingsinterventies. Het is aangetoond dat eHealth interventies die méér gedragsveranderingsstrategieën toepassen een grotere kans hebben op het effectief veranderen van gezondheidsgedrag (fysieke inspanning, gezonde voeding, gewichtsreductie) ( 118 , 154 ) En door bijvoorbeeld gebruik te maken van culturele aanpassingen (zoals aanpassingen op basis van sekse, leeftijd, religie, etnische achtergrond, of gezondheidsvaardigheden) kan acceptatie, loyaliteit en effectiviteit worden vergroot ( 155 ). Interventies die door de computer worden bijgestuurd zijn daarnaast in toenemende mate doorsnee geworden voor het vergemakkelijken van verbeteringen in gezondheidsgedrag. Dynamische bijsturing (waar de interventie variabelen worden geëvalueerd voordat er feedback wordt gegeven) had meer effect dan statische bijsturing (waarbij alle feedback is gebaseerd op één baseline beoordeling) en heeft op langere termijn effect ( 156 ). Voor alle eHealth interventies, geleide behandelingen zijn meestal effectiever dan ongeleide behandeling ( 140 ).

Het combineren van één-op-één begeleiding en verlengde zorg (met ondersteuning via dynamische bijsturing) heeft de potentie om de effectiviteit te vergroten van de behandeling van type 2 diabetes ( 157 ). Er is een duidelijke behoefte aan systemen die gebruik maken van team gebaseerde modellen en engageren van patiënten in gedeelde besluitvorming (SDM), waar patiënten en zorgverleners samen de zorgkeuzes maken, die specifiek zijn aangepast aan de karakteristieken en wensen van de patiënt. Het is aangetoond dat een soortgelijke aanpak ertoe leidt dat patiënten beter begrip hebben van hun ziekte en er een verbetering in de HbA1c waarden optreed, terwijl zorgverleners ervaren dat er een grotere samenhang is met team leden (waaronder patiënten) en verbetering van patiënt educatie en gedragsdoelen ( 158 ). In een groot pragmatisch onderzoek waarbij motiverende gespreksvoering, SDM, en gezamenlijke doelstelling werd gebruikt voor de behandeling van chronische ziekten, werd een significant verschil gemeten in de sterftecijfers na twee jaar van intensieve telefoon-gebaseerde coaching (OR = 0.64; p = 0.005), wat het resultaat was van een gemiddelde van 12.9 gesprekken met patiënten ( 159 ).

De waarde van een tijdlijn van Gezondheids- en Gedrags trajecten

Idealiter worden biomarkers en diagnostieken ontwikkeld in twee dimenties. Allereerst door een complete kwalificatie van de gezondheid, inclusief flexibiliteit (“systeem flexibiliteit biomarkers”, hierboven beschreven), en als tweede langs de tijdlijn van het individuele gezondheidsverleden, het in kaart brengen van iemands systeem flexibilteit gedurende zijn leven, oftewel een persoonlijk ‘biopaspoort”. De vermindering van systeemflexibiliteit is een proces dat ontwikkeld over een tijdsperiode van meerdere jaren. Interventies zijn succesvoller in een vroeg stadia, wanneer volledige omkering en genezing nog mogelijk is. De opslag en beschikbaarheid van biomarker gegevens zijn gebruikelijk voor longitudinaal cohort studies, maar de vertaalslag van de resultaten naar de gezondheidszorg is een langdradig en sloom proces. Daarnaast zijn persoonlijke gezondheids(zorg) gegevens doorgaans niet beschikbaar in een gestructureerde en begrijpelijke wijze voor burgers/patiënten om in te zetten voor persoonlijke gezondheid. Aangezien leefstijl-gerelateerde gezondheid voornamelijk afhankelijk is van zelfmanagement en zelfeffectiviteit, is het van groot belang dat burgers/patiënten toegang  hebben tot alle relevante gegevens en informatie ( 8 ). Als biomarkers en fenotypische flexibiliteit de sleutel zijn tot het optimaliseren van metabolische gezondheid en in de preventie en behandeling van metabolische ziektebeelden, zouden zij regelmatig gemeten moeten worden. Op dit moment is dit nog niet praktisch haalbaar of betaalbaar, en bovendien focust de gezondheidszorg niet op, en vergoed geen, preventieve diagnostisering. Daarom moeten nieuwe diagnostische applicaties worden ontwikkeld die meer kosteneffectief zijn een minimaal invasief in een ‘do-it-yourself’ applicatie. Ontwikkeling, zowel in ICT (persoonlijke gezondheidsportalen) als in diagnostiek (“gadgets”, gedroogd bloed druppel diagnostiek, etc.) openbaren zich snel op dit gebied. Sensoren (zoals draagbare elektronica, op telefoons, thuis) en andere meetapparatuur (zoals glucose monitoren, weegschaal) zijn goedkoper en gebruikersvriendelijker geworden. De uitdaging is om deze technieken op een aanvullende wijze in te zetten ( 160 ). Neem als voorbeeld de “Nutrition Researcher Cohort” beweging ( 161 ) die in 2011 startte. Toch stuitte zij op weerstand op gebied van de onderzoeksethiek toen het bijna onmogelijk bleek om persoonlijke gezondheidsinformatie samen te voegen met “burgerwetenschap” onderzoek. Daarom is verdere ontwikkeling van “deelnemers geleid onderzoek nodig” ( 162 ). De NIH “All of Us” cohort dat onderdeel is van de Precision Medicine Initiative, professionaliseert deze beweging ( 163 ), hoewel er niet wordt gefocust op leefstijl. Nieuwe, deels commerciële, activiteiten groeien op dit gebied ( 11 ). Daarnaast is er een opkomst van “big data” en op kunstmatige intelligentie gebaseerde oplossingen voor de ondersteuning van klinische besluitvorming, zoals IBM gezondheidsanalyse ( 164 ). De hierboven benoemde ontwikkeling verschuift de diagnose vanaf het huidige medische domein richting zelfmanagement. Maar er ontstaat hier een ander minder voor de hand liggende ontwikkeling. Zo wordt de analyse van de gegevens van online zoekmachine in een snel tempo een krachtig gereedschap om toezicht te houden ( 165 ). Nu verschuift de mogelijkheid van toezicht houden naar onderzoek doen ( 166 ), maar het duurt wellicht nog even voor dit van toepassing is voor persoonlijke diagnostisering gezien de privacy en ethische beperkingen. Een biopaspoort is een ideaal startpunt voor de vormgeving van een leefstijl-gebaseerd persoonlijk gezondheidsoptimalisatie plan en strategieën voor de zelfeffectviteit. Het biopaspoort kan uitgebreid worden met de hierboven beschreven “360 diagnose”. eHealth applicaties kunnen gekoppeld worden aan het biopaspoort om advies en begeleiding te bieden. Ecologische momentele metingen/ interventie applicatie kan tevens gekoppeld worden en kan toevoeging bieden aan het biopaspoort ( 167 ). In essentie zal de beschikbaarheid van een persoonlijke tijdlijn van gezondheidsdata een weelde van applicaties en economische ontwikkelingen veroorzaken, die ondersteuning bieden aan persoonlijk gezond leven en op leefstijl gebaseerde interventies.

Coöperaties voor gezondheidsgegevens als ultiem platvorm van gezondheidsdemocratie

De wetenschap, het bedrijfsleven en de gemeenschap beginnen zich te realiseren wat de kracht is van het beheer door burgers van gezondheidsdata ( 8 ) Er zijn meerdere deelnemer- of patiënt gecentreerde initiatieven ontstaan, vanuit zowel binnen als buiten de gezondheidsinstituten om, zowel commercieel als non-profit, en allemaal gebaseerd op online en sociaal netwerken ( 168 , 169 ). Dit zorgt voor een enorme kracht voor de uitbreiding en integratie van gezondheidsdata, en dit wordt ondersteund door investeringen door bedrijven zoals 23andMe en PatientsLikeMe, en door activiteiten van de meeste ‘big data’ bedrijven ( 170 ). Natuurlijk is het zo dat burgers zelf het beste waarde kunnen geven aan deze gezondheidsdata. Voor dit doel biedt het “Health Data Cooperative” ( 171 ) wellicht een aantrekkelijk model, aangezien het de meest democratische wijze van gedeeld beheer en besluitmaking is. Dit model stelt de persoonlijke gezondheidsdata in het belang van persoonlijke en publieke gezondheid beschikbaar voor een optimale samensmelting van de gezondheidszorg kwaliteitsmanagement en onderzoek, en het stelt de patient/consument/burger in staat om het middelpunt van de gezondheidszorg te worden. Als het inderdaad zo is dat de economische waarde van gezondheidsdata kan worden ingezet voor het profijt van de burger/consument/patiënt in plaats van commerciële belanghebbenden, heeft dit de potentie om de huidige gezondheidszorg te veranderen in een burger gecentreerde en zelfredzaam zorgsysteem en economie. Hier kunnen diensten die de gezondheid optimaliseren worden geïmplementeerd, leefstijl gerelateerde ziekten worden voorkomen en worden genezen met het gebruik van de juiste middelen. Onderdeel van deze middelen is de steun voor een gestructureerde populatie gezondheidsmanagement strategie, die zich richt op het indelen van de populatie dat lijdt aan type 2 diabetes op basis van het risico dat zij lopen op de ontwikkeling van verschillende nadelige gevolgen. Dit kan gedaan worden door gezondheidsdata vanuit alle huidige domeinen te koppelen en analyseren (zo nodig gecodeerd en geanonimiseerd), resulterend in een gestructureerde benadering van individuen die onderdeel zijn van een subpopulatie die risico loopt op dezelfde gevolgen.

Richting geïntegreerde “begeleidende systemen”

Als wat hierboven beschreven wordt omgezet in actiegerichte interventies, zullen de type 2 diabeten overweldigd worden met een wijde selectie van adviezen en informatie. Over het algemeen genomen hebben deze patiënten niet aangetoond adviezen ten harte te nemen of over de  vaardigheden te beschikken die nodig zijn om met een grote selectie van adviezen en informatie om te gaan. Er zijn dus veel componenten die na het starten zorgen voor het falen van implementatie en zorgen voor het stoppen van patiënten. Zeker als we kijken naar mHealth. Het aantal apps voor diabetes type 2 is gigantisch, met 100.000+ gezondheidsapps beschikbaar in 2014 ( 145 ). Het is niet aannemelijk dat één van deze apps alle nodige gebieden dekt, en het is tevens onwaarschijnlijk dat een significant percentage diabetespatiënten zich weet te manoeuvreren te midden van dit overweldigende aanbod.

Daarom stellen we een andere aanpak voor, waar meervoudig overlappende persoonlijke adviessysteem applicaties worden vervangen door een geïntegreerd ecosysteem van gezondheidsdiensten, die inspeelt op de onmiddellijke behoeften van de gebruiker op een “on-demand” wijze. Gezondheidsdiensten kunnen adviseren over het voedingspatroon, medicatie, fysieke activiteit, begeleiding in gedrag, gezondheid- en productinformatie, groepsondersteuning, etc. Deze diensten moeten alleen gepresenteerd worden aan de (ex-) type twee diabeet als het nodig en relevant is, in een format en taal die gespecificeerd is op de sociaaleconomische- en culturele status van de gebruiker, en een optimale koppeling naar zorgverleners faciliteert. Het moge duidelijk zijn dat deze dienst complex is en er mogelijk gebruik wordt gemaakt van kunstmatige intelligentie, momentopnamen voor beoordeling en bemiddeling, aangepaste interventies en vergelijkbare benaderingen. Ook kan een overvloed van persoonlijke gezondheidsdata worden ingezet als invoer voor persoonlijke gezondheidsmonitoring en zelfs je medisch dossier. Deze complexiteit moet niet zichtbaar zijn voor de gebruiker, maar een interactie met deze ‘levensgezel’ moet geminimaliseerd worden zodat deze enkel essentiële meldingen doet die aangepast zijn op de kennis van de gebruiker. Er zijn verschillende modellen mogelijk (mobiel, desktop, één op één coaching of motiverende gespreksvoering). Figuur 3 biedt een schematisch overzicht van de functionaliteit van een levensgezel aanpak. Voorbeelden verschijnen waarbij de bovenstaande lagen worden gecombineerd en een combinatie maakt van alle aspecten van P4-zorg (persoonlijk, voorspellend, voorkomend, deelnemend) met data- en kennis gedreven advies systemen op het gebied van type twee diabetes ( 172 ).

Figuur 3. Systematische weergave van de ‘levensgezel’ benadering. De burger/patiënt interacteert met één eHealth platvorm (een combinatie van mobiel, desktop, één-op-één coaching, zorgverleners) en ontvangt interventies op de benodigde gebieden (voedingspatroon en leefstijl, gedrag, kennis, etc.), op het juiste moment met de juiste vormgeving van het bericht, gebaseerd op zowel momentopnames als doorlopende diagnose. De interventie is ontworpen door ‘gezondheidsdiensten’, in andere woorden, door modellen die persoonlijke gezondheidsdata en gedragsdata gebruikt. De tijdlijn met informatie over diagnoses en interventies wordt beheerd door de burger/patiënt en kan gedeeld worden binnen een gemeenschap (gezondheidszorg data coöperaties) voor verdere versterking van de persoonlijke gezondheidsdata door het “big data” component.

De milieusteun

De meeste van de hierboven gepresenteerde argumenten hebben betrekking op het optimaliseren van de biologische interventies in een instelling voor gedragsverandering met zelfbekrachtiging. Maar als we het erover eens zijn dat een systeemoplossing de enige weg is naar een remedie, moet ook de andere kant van de vergelijking worden aangepakt, dat wil zeggen: omgaan met de diabetogene omgeving en idealiter de diabetogene omgeving veranderen (Tabel 4). Technologieën voor gedragsverandering verbonden met eHealth-oplossingen en valorisatie van persoonlijke gezondheidsgegevens zijn van essentieel belang bij het omgaan met zowel de biologische als milieudruk om calorieën te verbruiken. Andere componenten van het systeem omvatten de ondersteuning van het milieu. Dit omvat familie-, gemeenschaps- en andere sociale structuren, primaire gezondheidszorgcentra, andere gezondheidsdiensten, voedselaanbieders, beleid en voorschriften. De effectiviteit van deze “populatie gebaseerde leefstijlinterventies” is herzien en geëvalueerd , waarbij zes categorieën van interventies in aanmerking werden genomen, gaande van educatieve campagnes tot belastingen. Afgezien van de beoordeling van de doeltreffendheid van elk van deze benaderingen, werd een duidelijke verklaring afgelegd over de noodzaak van een gecombineerde “systeem” -benadering. Het in Chicago gevestigde South Side Diabetes Program is een zeldzaam voorbeeld van een systeembenadering waarbij al deze niveaus in een real-life omgeving in aanmerking worden genomen. Dit programma laat zien hoe een veelheid van instrumenten (of “interventies”) kunnen worden geïmplementeerd in en afgestemd op een sociaal-etnisch-economische omgeving, waarbij verschillende niveaus van de samenleving zijn betrokken. Het toont ook de complexiteit en de hindernissen bij het uitvoeren van dergelijke wijkprogramma’s buiten en onafhankelijk van onderzoeksfinanciering. In essentie moeten dergelijke programma’s, om effectief en duurzaam te worden, volledig worden opgenomen in een winstgevend economisch systeem.

De rol van het gezondheidszorgsysteem

Het zorgstelsel zal enkele aanpassingen nodig hebben om een ​​op de levensstijl gebaseerd herstelprogramma voor type 2 diabetes te omarmen, als een prototype voor vele anderen om te volgen (Tabel 4). Gezondheidszorgsystemen verschillen per land, maar sommige generieke problemen kunnen worden aangepakt. Er is een betere voorlichting over voeding en levensstijl voor medische professionals nodig. Een financieel systeem dat vroege investeringen in op levensstijlen gebaseerde genezing (diagnose, coaching) mogelijk maakt in plaats van uitgaven uit te stellen totdat comorbiditeiten naar voren komen, zou de implementatie vergemakkelijken. Ook kan de behoefte aan “evidence-based accreditatie” in verband met terugbetaling door verzekeringsmaatschappijen een beetje ontspannen zijn, aangezien het type leefstijlinterventies dat in dit artikel wordt besproken nooit de economische waarde zal hebben om “farma-achtige” studies te rechtvaardigen. Als alternatief zal de hierboven besproken benadering van “burger-wetenschap” langzaam maar zeker de nu gepromote gerandomiseerde gecontroleerde studies vervangen

De economie van de gezondheidszorg: van ziektegerichte producten tot gezondheidsgerichte diensten

Een duurzame verschuiving naar gezondere levensstijl zal niet gemakkelijk te bereiken zijn. In feite hebben tot nu toe noch wetenschappelijke experimenten, noch de implementatie van programma’s voor het veranderen van levensstijl hun werkzaamheid aangetoond voor duurzame diabetes mellitus type 2. Toch is dit bij de behandeling van T2D aangetoond. Het is duidelijk dat individuen zelf rechtstreeks verantwoordelijk zijn voor wat ze eten, hoe ze oefenen, enz. Een complex samenspel tussen vele externe agenten: toezichthouders, industriële sectoren, medische professionals, de media en sociale netwerken beïnvloeden de keuzes die individuen maken. Het maken van gezondere keuzes is van cruciaal belang voor de toekomstige gezondheid van ons lichaam en onze samenlevingen. Het multifactoriële karakter van leefstijlverandering in relatie tot obesitas is geëvalueerd, rekening houdend met alle biologische, economische en maatschappelijke aspecten, wat aangeeft dat geen enkele verandering een groot effect zal hebben op obesitas, en een systeembenadering of multidomein aanpak is essentieel. Dit kan op het niveau van de maatschappij worden bereikt, maar een gecoördineerde actie van alle belanghebbenden vereisen en grote verschuivingen in economische waarden impliceren, dus het is onwaarschijnlijk dat dit zal gebeuren met consensus van de huidige belanghebbenden. In de huidige voedselvoorzieningsketen is ongezond voedsel bijvoorbeeld goedkoop en gezond voedsel is duur, wat niet helpt bij het maken van de juiste voedselkeuzes voor de meerderheid van de bevolking.

De voedings- en voedingsmarkt staat voor grote uitdagingen. De westerse wereld lijdt onder te veel en relatief goedkoop voedsel met een laag gehalte aan voedingsstoffen, maar met een hoge calorische dichtheid, meestal afgeleid van goedkope ingrediënten zoals plantaardig vet en suikers. Dit is een trend die snel wordt aangepast door de ontwikkelingslanden. De voedingsindustrie ondervindt moeilijkheden bij het verstrekken van wetenschappelijk bewijs dat hun producten gezond zijn of een gezondheidswaarde hebben toegevoegd, wat een toegevoegde productwaarde zou kunnen opleveren. Twee sleuteloplossingen zijn hier de beschikbaarheid van voedingsmiddelen met bewezen gezondheidsvoordelen en het faciliteren van persoonlijke gezonde voedingskeuzes, en het erkennen dat voedsel als medicijn kan worden gebruikt, dwz het verwijderen van de kunstmatige juridische barrière om therapeutische of medische gezondheidsclaims te verbinden met voedingsmiddelen en voedingsstoffen. Deze barrières zijn historisch gezien zinvol, maar belemmeren het juiste gebruik van voedsel bij de preventie van chronische ziekten of als therapie voor de behandeling van aan de levensstijl gerelateerde ziekten.

Een essentieel onderdeel van dit proces is de zelfredzaamheid van het individu bij het maken van gezonde keuzes, door toegang te hebben tot betrouwbare en bruikbare informatie voor iemands persoonlijke gezondheidsstatus door toegang tot longitudinale persoonlijke gezondheidsgegevens, zoals hierboven beschreven. Bij het vormgeven van deze nieuwe realiteit moet zelfbekrachtiging worden ingebed in en mogelijk zelfs de aanjager worden van een nieuwe gezondheidszorgeconomie gebaseerd op eigendom van persoonlijke gegevens. Ontwikkeling van systeemdiagnose met preventieve en gepersonaliseerde interventies kan een reeks commerciële service-gebaseerde gezondheidsindustrie-activiteiten creëren en triggeren op het gebied van diagnostiek, persoonlijke voedingsoplossingen, voedsel-farmacombinaties, gezondheidsadviessystemen, enz. Voedselbedrijven kunnen hun product verleggen portfolio van product branding tot product-service combinaties (gepersonaliseerde producten gekoppeld aan een diagnostische service), foodservices kunnen worden geïntegreerd in een op gezondheid gebaseerde persoonlijke portfolio, ICT-services zullen ontstaan ​​op basis van een persoonlijke Biopassport (interpretatie van iemands gezondheidsgegevens en relateren dit tot uitvoerbare en begrijpelijke voedings- en leefstijladviezen). Talloze zakelijke kansen kunnen worden voorzien in een gezondheidseconomie die zich richt op genezing in plaats van zorg. Deze omvatten farma, eten, detailhandel, fitness, kunstmatige intelligentie, farmacie, eHealth, diagnostiek, coaching en gezondheidsprogramma’s op de werkplek. Dit alles moet worden ontwikkeld op basis van wetenschappelijk onderbouwde wetenschap en binnen een adequaat reglementair-ethisch kader. Met andere woorden, er moet wat werk worden verzet.

Motiverende coaching, zowel persoonlijk als met behulp van ICT-middelen, kan volledig worden ontwikkeld en geïmplementeerd als deze wordt gefinancierd in een gezondheidszorgsysteem dat waarde hecht aan preventie en levensstijltherapie voor leefstijlgerelateerde ziekten. De ontwikkelingen op dit gebied zijn snel en veelbelovend.

Conclusie en oproep tot actie

In dit artikel geven we bewijs voor de reversibiliteit van insulineresistentie en de remissie van type 2-diabetes, met name door voeding en levensstijl. Volledige genezing kan worden bereikt als de bètacelfunctie nog steeds geschikt is en er nog geen complicaties zijn opgetreden. We tonen aan dat T2D een “systeemziekte” is met meerdere betrokken organen en processen en daarom verdient het om op een gepersonaliseerde manier te worden behandeld, indien nodig in een “gepersonaliseerde levensstijl-gepersonaliseerde geneeskundecombinatie.” Naleving van levensstijlverandering is een belangrijk obstakel voor implementatie in de gezondheidszorg, maar de vooruitgang op het gebied van gedragsveranderingstechnologieën, eHealth, gezondheidsvaardigheden en valorisatie van persoonlijke gezondheidsgegevens kan nu de overgang van een onderzoeksomgeving naar een real-life sociaaleconomische implementatie mogelijk maken. Er zijn momenteel voldoende argumenten en instrumenten beschikbaar om een ​​op levensstijl gebaseerde therapie voor diabetes type 2 en andere voedselgerelateerde levensstijlziekten te implementeren en deze uit te breiden tot een preventie en een optimale gezondheidsgerelateerde gezondheidszorg. Ook stellen we dat hiermee een enorme economische winst zal worden behaald, die goed in staat is om een ​​op levensstijlen gebaseerde preventie en een optimale gezondheidsgerelateerde gezondheidszorg en economie te financieren. Aangezien belanghebbenden, verliezen en winsten in deze nieuwe economie substantieel zullen afwijken van de huidige situatie, zal de huidige gezondheidszorgsector slechts langzaam doorgaan naar deze nieuwe situatie. Creatieve manieren van implementatie moeten dus worden onderzocht. Uiteindelijk kunnen coöperaties voor gezondheidsgegevens de basis en aanjagers voor deze verandering worden, maar dit zal enige tijd vergen om zich tot een economische realiteit te ontwikkelen. In de tussentijd, Er moeten creatieve nieuwe ‘ecosystemen’ worden verkend die alle noodzakelijke instrumenten voor specifieke type 2-diabetespopulaties combineren om echt effectief te zijn. Het doel zou niet alleen zijn therapeutische doeltreffendheid demonstreren, maar ook en mogelijk nog belangrijker om aan te tonen dat een nieuwe gezondheidszorgeconomie die de diensten levert (coaching, ITC, voeding, diagnostiek, medicatie, al deze persoonlijk en geïntegreerd) winstgevend kan worden terwijl aanzienlijk verminderen van de netto zorgkosten.

Dergelijke ecosystemen moeten bij voorkeur regionaal zijn, waardoor de gelijktijdige verandering van alle relevante componenten mogelijk is als het “veranderingssysteem” interactief is. Dit zal gemeenschapsopbouw, betrokkenheid van plaatselijke gezondheidscentra, de plaatselijke gezondheids- en levensstijlgerelateerde economie, enz. Mogelijk maken. Het in Chicago gebaseerde diabetische project aan de zuidkant is een goed voorbeeld.

De goede boodschap is dat veel activiteiten, programma’s en bewegingen op het gebied van early adopter al actief zijn op dit gebied, en delen van wat nodig is. Een uitdaging zal zijn om deze te verbinden en te integreren in functionele en flexibele programma’s die “op maat gemaakte systeemoplossingen” kunnen leveren, afhankelijk van de persoonlijke en subgroepbehoeften.

De grootste uitdaging zal zijn om deze programma’s te financieren, in ieder geval tot het punt dat ze zelfvoorzienend worden. Hier betekent duurzaamheid niet noodzakelijkerwijs een winstgevende service als zodanig, maar de identificatie van nieuwe natuurlijke financiers, dat wil zeggen, de entiteiten die profiteren van de nieuwe systemen. Naast de feitelijke dienstverleners kunnen dit overheden, zorgverzekeraars, werkgevers en investeerders zijn. Met andere woorden, er moet alleen een tijdelijke financiering van een overgangsfase plaatsvinden, zodra de architectuur van dergelijke ecosystemen aanwezig is.

¹ Systeembiologie is de wetenschap die biologische systemen op het niveau van de cel bestudeert als een geheel. Biologische systemen bestaan uit vele componenten, zoals genen eiwitten en metabolieten. In de systeembiologie gaat het niet alleen om de functie van al deze componenten, maar vooral ook om de dynamische interacties tussen al deze componenten.

Ieder biologisch systeem kan worden gezien als een hiërarchisch georganiseerd netwerk van interacties. Bijvoorbeeld: eiwitten hebben interacties met andere eiwitten, en vormen eiwitcomplexen. Verschillende eiwitcomplexen hebben interactie met elkaar, en vormen samen met andere componenten een celorganel. Ook celorganellen kunnen allerlei interacties met elkaar hebben, en maken deel uit van een cel, et cetera. Systeembiologie probeert al deze interacties in kaart te brengen.

² eHealth is het toepassen van digitale middelen in de zorg om mensen te helpen meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid. Steeds meer aandacht gaat uit naar zogeheten ‘blended care‘, waarbij reguliere face-to-face gesprekken gecombineerd worden met online interventies zoals bijvoorbeeld chat, beeldbellen, online behandelmodules en online inzage in het eigen dossier.

³ Toevoeging door de schrijver van dit artikel Wim Tilburgs. Mijn eigen ervaring maar ook van anderen wijzen uit dat ook in een vergevorderd stadium van de ziekte (+10 jaar) deze ziekte nog omkeerbaar is.

De review is verschenen in Frontiers. Gepubliceerd op 22 januari 2018.

Dit is de link naar het Engelstalige artikel

De vertaling is geen nauwkeurige vertaling van het artikel maar een vrije vertaling door de schrijver van dit artikel Wim Tilburgs. De schrijvers van het artikel zijn niet verantwoordelijk voor eventuele fouten gemaakt in de vertaling en de toevoegingen en / of weglatingen door de schrijver.

Veel van wat in het artikel beschreven is hebben we tijdens de diverse lezingen op eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door het Leids Universitair Medisch Centrum LUMC en TNO mogen beluisteren. Klik hier voor het artikel over dit congres. 

Op deze afbeelding kan je zien hoe ik mijn HbA1c heb kunnen normaliseren met toepassing van leefstijl als medicijn en dat deze verbetering niet kon worden bereikt ondanks het nemen van 1000 mg metformine en het injecteren van dagelijks over de 200 eenheden insuline.
Dit zijn de slides van Professor Hanno Pijl van zijn lezing tijdens het eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door TNO en het Leids Universitaire Medisch Centrum.

 

Dit zijn de slides van Dr. Ir. Ben van Ommen TNO van zijn lezing tijdens het eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door TNO en het Leids Universitaire Medisch Centrum.