Inleiding door Wim Tilburgs.

De nieuwe standaard voor cholesterolwaardes roept veel vragen op. Bij de (huis)artsen, de media, de wetenschap en ook de patiënten. Dit was voor mij aanleiding om onderzoeksjournalist Daan de Wit te vragen om voor ons eens de feiten objectief op een rij te zetten. In een tweeluik geven we zijn bevindingen weer. Hij voorziet zijn tekst van linkjes naar meer achtergrond informatie waarop hij zijn artikel baseert. Ook is er door Daan de Wit geprobeerd om met zoveel mogelijk betrokkenen persoonlijk te spreken.  

Artsen in opstand

Nieuwe cholesterolwaarden gezond voor patiënt of industrie? – deel 1

De controverse rond de nieuwe standaard voor cholesterol van mei 2019 roept een aantal serieuze vragen op. Zoals: hoe is de verlaging van de streefwaarde tot stand gekomen en was het wel een verstandige beslissing? Volgens de kritische huisarts Hans van der Linde is er druk uitgeoefend op het proces en is er sprake van belangenverstrengeling. En dan is er de wetenschap. Ook die wijst op problemen voor de nieuwe standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

De nieuwe NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement, zoals die officieel heet, gaat gevolgen hebben voor de levens van tal van patiënten in Nederland. En voor de industrie. Die kan naar verwachting rekenen op hogere verkopen van dure injecteerbare geneesmiddelen, de zogenoemde PCSK-9-remmers, mogelijk ‘ter waarde van een half miljard euro’. Goed voor de industrie, maar ook goed voor de patiënt?

De hogere verkopen zijn te verwachten als gevolg van de verlaging van de streefwaarde voor het ‘slechte cholesterol’, LDL-C. Die ging in de loop van de tijd van 3,0 naar 2,5 en nu naar 1,8, een waarde die zó laag is dat in veel gevallen slechts uitkomst wordt geboden door de nieuwe PCSK-9-remmers.

Druk van cardiologen die slecht op de hoogte zijn

De recente verlaging tot 1,8 mmol/liter bij patiënten jonger dan zeventig jaar met hart- en vaatziekten is het gevolg van druk van de NVVC, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Dat zegt Hans van der Linde naar aanleiding van uitspraken van iemand die deel was van de werkgroep die verantwoordelijk is voor de nieuwe standaard, kaderarts Karen Konings. ‘Zij vertelde voor een volle zaal dat de cardiologen niet aan de werkgroep wilden deelnemen als de 1,8 niet zou worden overgenomen’. Na publicatie door Van der Linde van haar uitspraken schrijft Konings: ‘Van eisen of afspraken vooraf is geen sprake geweest, vanzelfsprekend wèl van discussie gedurende de richtlijnontwikkeling’. Iets wat zij herhaalt aan de telefoon. Van der Linde blijft bij zijn verhaal en zegt dat een reden dat de cardiologen pleiten voor de 1,8 is omdat zij slecht op de hoogte zijn van de wetenschap. Opmerkelijk is dat een erelid van hun vereniging juist de wetenschap aanhaalt om te argumenteren tégen de focus op een laag cholesterol. Meer daarover verderop in dit artikel.


Verstrengelde belangen

Al vanaf de eerste versie van de standaard in 2006 waren er volgens Van der Linde problemen met betrekking tot de onafhankelijkheid van de opstellers ervan. Twee jaar later zegt Lex Goudswaard, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG: ‘De belangen van sommige werkgroepleden waren onduidelijk en niet te controleren. Dat moet de volgende keer beter’. Hoe is de situatie in 2019? Van der Linde zegt dat het meerendeel van de commissie belangenverstrengeld is en begint met erop te wijzen dat de voorzitter van de werkgroep, Arno Hoes, divisievoorzitter is bij een bedrijf dat onderzoek doet voor de farmaceutische industrie en dat werkgroeplid en cardioloog An Hoo Liem ‘lucratieve onderzoeken voor de farmaceutische industrie’ doet. Over Liem: ‘Zijn conflicterende belangen met de farmaceutische industrie maken dat An Ho Liem geen deel had mogen uitmaken van een commissie die beslist over de farmacotherapie van onze bevolking en over honderden miljoenen omzet van farmaceutische bedrijven.’ Nog een voorbeeld: cardioloog Fabrice Martens is voorzitter van de Werkgroep Cardiologische centra Nederland, waarvan de website vermeldt dat het ‘een vaste partner van een groot deel van de farmaceutische bedrijven’ is. Het Transparantieregister Zorg laat zien hoe hij in 2016 door PCSK-9-remmer-fabrikant Amgen werd betaald voor deelname aan de adviesraad en als spreker. Ook in 2017 voerde hij kosten op voor het bedrijf, evenals in 2018, blijkt in juni 2019 uit antwoorden van de minister van Volksgezondheid op Kamervragen. Dan wordt ook duidelijk dat Liem financiële vergoedingen ontving van Amgen. Over Yvette Henstra staat onderaan de CVRM-richtlijn vermeld: ‘Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH’. Wat Van der Linde vertaalt als ‘dat Henstra meewerkte aan het  marketingoffensief om PCSK-9-remmer Repatha in de voorschrijfpen van de artsen te krijgen met familiaire hypercholesterolemie als breekijzer’. En over werkgroeplid professor Frank Visseren: ‘Een natuurtalent op het gebied van farmamarketing van nieuwe geneesmiddelen.’


‘Strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt’

Wat opvalt is dat de opstellers van de NHG-richtlijn in de verantwoording bij hun beslissing noteren dat ‘strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt’. Dat bewijs ontbreekt andersom niet bij de kritiek op de voortdurende nadruk op een laag LDL-C, afkomstig van een van de grootste namen in de cardiologie, NVVC-erelid professor Paul Hugenholtz. Al twee jaar geleden, toen de streefwaarde nog niet eens zo laag was als nu, verwees naar hij naar een interessante review op basis van onderzoek naar bijna 70.000 zestigplussers, gepubliceerd in het British Medical Journal. Daaruit blijkt dat bij 92 procent van deze groep een hoog gehalte van het zogenoemde ‘gevaarlijke’ LDL-C-cholesterol juist betekent dat zij langer leven en minder lijden aan hart- en vaatziekten. Twee jaar later, in 2018, legt dezelfde groep internationale onderzoekers de gegevens van bijna 1,3 miljoen mensen onder de loep en komen zij tot een soortgelijke conclusie. Toch wordt in 2019 de streefwaarde verder verlaagd. Wat is hier aan de hand?


‘Een misvatting gebaseerd op opzettelijke misleiding’

Dat er ondanks de heldere reviews desalniettemin van officiële wege een heel andere visie heerst, is volgens de auteurs van het in 2018 gepubliceerde onderzoek naar onderzoek het resultaat van een misvatting. Sterker, een misvatting gebaseerd op opzettelijke misleiding. Concreet hebben zij het dan over het expres niet betrekken van onwelvallig onderzoek, het leggen van oneigenlijke associaties, het goochelen met relatieve en absolute getallen, het weigeren van patiënten die de uitkomst van onderzoek negatief zouden kunnen beïnvloeden en het achterhouden van onderzoeksgegevens. Vanaf het moment in 2005 toen bij dat laatste punt werd ingegrepen met wetgeving verdampten de gunstige resultaten. Het resultaat van de ‘opzettelijke misleiding’ is volgens de onderzoekers dat tal van mensen risicovolle en soms zelfs schadelijke medicatie slikken waar volgens de cijfers ook nog eens weinig tegenover staat. Er is wel voordeel te noteren, maar die is er slechts voor een enkeling en bestaat eruit dat het leven met een aantal dagen wordt verlengt – een matig resultaat voor die enkeling en een risico voor de rest.


Cholesterol niet als oorzaak zien, maar als symptoom of oplossing

In aanvulling op hun conclusie schrijven de wetenschappers dat de heersende cholesteroltheorie gemankeerd is omdat blijkt dat aderverkalking en hart- en vaatziekten bij zowel mensen met een hoog als een laag cholesterol voorkomt. Hoe kan het dan dat een hoog totaalcholesterol of een hoog LDL-C-gehalte vaak hart- en vaatziekten voorspelt? De reactie van de onderzoekers is dat de correlatie tussen het een (cholesterol) en het ander (hart- en vaatziekten) niet betekent dat het een de oorzaak is van het ander. Zij wijzen op een aantal mogelijke bijdragen aan hart- en vaatziekten, zoals stress, stollingsfactoren, infecties en gevoeligheid van het endotheel, dus de cellaag aan de binnenkant van hart- en bloedvaten. Dit alles kan bijdragen aan problemen waarbij het cholesterol stijgt en vervolgens als oorzaak wordt aangezien, terwijl het een symptoom is of zelfs deel van de oplossing.


De positieve kant van cholesterol

Een bij beide reviews betrokken professor van de universiteit van Ierland wijst op een heel andere kant van de kwestie cholesterol, namelijk dat het een van de meest essentiële moleculen in het lichaam is en bijdraagt aan het voorkómen van ondermeer infecties, kanker, spierpijn en andere gezondheidsproblemen van ouderen. Hij en de rest van zijn onderzoeksgroep waarschuwen dat het verlagen van het cholesterol negatieve gevolgen kan hebben. Bijvoorbeeld voor een molecuul met de naam Q10, dat een belangrijke rol speelt bij de productie van energie. Een lagere hoeveelheid Q10, terwijl de aanmaak ervan bij ouderen sowieso al relatief beperkt is, betekent een grotere kans op hartproblemen. Andere voorbeelden van problemen die worden beschreven gaan over depressie, cognitieve problemen en diabetes. De betrokken wetenschappers zijn van mening dat de voordelen van cholesterolverlagende medicijnen over het algemeen te gunstig worden ingeschat en pleiten voor een herziening van het beleid. Beleid dat sindsdien slechts naar beneden is aangescherpt.

‘Hoe lager hoe beter is grote onzin’

Van der Linde: ‘Artsen in Nederland moeten nu in het geweer komen en duidelijk kenbaar maken dat zij hun

patiënten niet bloot zullen stellen aan deze commerciële beïnvloeding die wordt ondersteund door een vrij kleine groep artsen die belang hebben bij een goede relatie met farmaceutische bedrijven.’ De eerste huisartsen hebben zich al gemeld, bijvoorbeeld op Twitter. Arts in het Amsterdamse VUMC Irina Schend spreekt daar over ‘pseudowetenschap’ en schrijft verontwaardigd te zijn over de ‘cholesterolmaffia en de niet-onafhankelijke houding van de NHG’. Patrick Albert, huisarts in Reuver twittert: ‘Je moet wel heel naïef zijn om hier niet de invloed van de big farma te herkennen’. Aan de telefoon uit hij zijn zorgen over het NHG – die hij in vroeger dagen zegt blind te hebben vertrouwd – en vraagt hij zich af hoe het genootschap ‘in godsnaam de aanwezigheid van werkgroepleden heeft kunnen accepteren die de schijn van belangenverstrengeling tegen zich hebben.’ Albert zegt ‘zeer terughoudend’ te zullen omgaan met de nieuwe standaard. Rob Elens, huisarts in het Limburgse Meijel, heeft het met betrekking tot de streefwaarde van 1,8 over ‘een handig niveau dat je alleen kunt bereiken met middelen van de farmaceutische industrie’. Hij zegt blij te zijn met de weerstand van Van der Linde en zijn andere collega’s. Ook de Vereniging Hartpatiënten Nederland maakt zich zorgen. Zij noemen de in de gezondheidszorg aanvaarde visie op cholesterol ‘hoe lager hoe beter’ ‘grote onzin, alleen bedoeld om de zakken van de industrie te vullen met miljardenwinsten. Over onze rug’. Na deze deels publieke reacties schrijft de minister van Volksgezondheid Bruno Bruins in juni aan Kamerlid Lilliane Ploumen: ‘Ik heb zelf geen signaal ontvangen van individuele huisartsen of zorggroepen dat zij de herziene richtlijn zouden gaan negeren.’

De auteur van dit artikel, Daan de Wit, schreef eerder het boek Weet wat je eet – Gezond eten op basis van de oudste kennis en de nieuwste wetenschap en is te volgen via zijn website Ander Mens.

 

Andere artikelen op ons blog over cholesterol

 

In Weet wat je eet gaat Daan op zoek naar het geheim van de oudste kennis over gezonde voeding en neemt hij de lezer mee in de voetsporen van voedselwetenschapper Weston Price die 80 jaar geleden de wereld dover ging, op zoek naar het geheim van gezonde volken. Price ontdekte het geheim en tegenwoordig zien we hoe deze kennis wordt bevestigd door de nieuwste wetenschap. Het resultaat is een nieuwe manier van voeden waardoor je niet alleen lekker en voldoende eet, maar ook ziekte voorkomt en zelfs geneest.

Artikelen geschreven door Daan de Wit

Pioniers van gezonde voeding – Weet wat je eet

In het boek van Daan de Wit Weet wat je Eet maken we kennis met Weston A. Price maar ook met drie andere pioniers op het gebied van voeding en gezondheid. Legerarts Robert McCarrison Hunza’s in India, wetenschappers Vihjalmur Stefansson bij de Inuit op de Noordpool en Francis Pottenger thuis bij zijn katten.

Lees meer

Weston A. Price – De Indiana Jones van de gezonde voeding

Voor zijn boek Weet wat je eet put journalist Daan de Wit uit twee essentiële bronnen: de oudste kennis over voeding en de nieuwste wetenschappelijke ontdekkingen. Een belangrijke vertegenwoordiger van de oudste kennis over voeding is de Amerikaanse wetenschapper Weston A. Price. De Indiana Jones van de gezonde voeding

Lees meer
Share This